Formulieren

doc bestandFormulier om een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg aan te vragen (265 kB)

Met dit formulier kan je als zorgbehoevende een tegemoetkoming aanvragen voor mantel- en thuiszorg in het kader van de Vlaamse zorgverzekering. Gebruik van het formulier:

  • bij een eerste aanvraag, om wijzigingen te melden aan uw zorgkas of om uw lopende erkenning te verlengen;
  • aanvraag verandering van zorgvorm naar mantel- en thuiszorg bij verhuis van een rusthuis, rust- en verzorgingstehuis of psychiatrisch verzorgingstehuis naar een thuissituatie;
  • dien het formulier in bij je zorgkas. 

Als je al als zorgbehoevende erkend bent op basis van een andere regelgeving, mag je het attest op basis van die regelgeving gebruiken. De attesten die in aanmerking komen, vindt u bij vraag 10 van het formulier.


doc bestandFormulier om gegevens voor een tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg aan te vullen (279 kB)

Dit formulier wordt enkel gebruikt bij een automatische toekenning van de tegemoetkoming voor mantel- en thuiszorg op basis van een attest van een dienst voor gezinszorg of aanvullende thuiszorg, of een dienst voor logistieke hulp.
De zorgkas gebruikt het formulier om bijkomende gegevens van de zorgbehoevende op te vragen, bijvoorbeeld het rekeningnummer waarop de tegemoetkoming uitbetaald moet worden.


doc bestandFormulier om een registratie als mantelzorger aan te vragen (230 kB)

Met dit formulier kan je je als mantelzorger van de zorgbehoevende bij de zorgkas laten registreren.
Mantelzorg is de hulp en zorg die je als familielid of vriend aan de zorgbehoevende biedt.
Dien dit formulier in bij je zorgkas.


doc bestandFormulier om een tegemoetkoming voor residentiële zorg aan te vragen (248 kB)

Met dit formulier kan je als zorgbehoevende een tegemoetkoming aanvragen voor residentiële zorg in het kader van de Vlaamse zorgverzekering.
Je gebruikt dit formulier bij een eerste aanvraag, bij een verandering van zorgvorm naar residentiële zorg of bij een herziening van uw beslissing.
Dien het formulier in bij je zorgkas.


doc bestandFormulier voor een verblijfsattest voor een tegemoetkoming voor residentiële zorg (155 kB)

Met dit attest kan je als zorgbehoevende een tegemoetkoming krijgen voor residentiële zorg in het kader van de Vlaamse zorgverzekering. Het attest bewijst dat je in een erkend woonzorgcentrum, een erkend rust- en verzorgingstehuis of een erkend psychiatrisch verzorgingstehuis verblijft.

Let wel, personen die in een centrum voor kortverblijf of een dagverzorgingscentrum opgenomen zijn, komen niet in aanmerking voor de tegemoetkoming voor residentiële zorg.

Je dient dit attest samen met het aanvraagformulier in bij je zorgkas.


doc bestandFormulier voor de verklaring op erewoord over het sociaal verzekerd zijn in EU, EER of Zwitserland (154 kB)

Om aanspraak te maken op een tegemoetkoming van de Vlaamse zorgverzekering moet je gedurende de laatste vijf jaar, voorafgaand aan de datum waarop je recht hebt op een tegemoetkoming, ononderbroken aan minstens 1 van de volgende voorwaarden voldoen:

  1. in Vlaanderen of Brussel wonen (onder wonen wordt verstaan "ingeschreven zijn in het bevolkings- of vreemdelingenregister");
  2. sociaal verzekerd zijn in een lidstaat van de Europese Unie, een lidstaat van de Europese Economische Ruimte of in Zwitserland.

Vul dit formulier alleen in als je niet voldoet aan de eerste voorwaarde.
Met dit formulier verklaar je bijgevolg dat je aan de tweede of aan de eerste en de tweede voorwaarde voldoet.


doc bestandFormulier om een verandering van zorgkas aan te vragen (166 kB)

Met dit formulier kan je van zorgkas veranderen.
Als je de aanvraag uiterlijk vóór 5 december indient, verander je op 1 januari van het daaropvolgende jaar van zorgkas.
Bezorg dit formulier aan de zorgkas waarbij je je wil aansluiten.


doc bestandFormulier om de verandering van zorgkas te herroepen (159 kB)

Met dit formulier kan je je aangevraagde verandering van zorgkas herroepen. Je blijft dan lid van de zorgkas waarbij je aangesloten was.


doc bestandFormulier voor de verklaring over het statuut van niet-Belgisch sociaal verzekerde in het kader van de zorgverzekering (177 kB)

Met dit formulier verklaren inwoners van Vlaanderen en Brussel dat ze niet-Belgisch sociaal verzekerd zijn of dat ze tot nu toe niet-Belgisch sociaal verzekerd waren. Ze verklaren dat ze verzekerd zijn of waren in een lidstaat van de Europese Unie, de Europese Economische Ruimte of
in Zwitserland, dat ze bij een Europese of internationale organisatie werken of werkten, of dat ze ten laste zijn of waren van een persoon die bij een Europese of internationale instelling werkt.


doc bestandFormulier om een bezwaar tegen de administratieve geldboete in te dienen (236 kB)

Met dit formulier kan je aangeven om welke reden je de administratieve geldboete wil laten kwijtschelden. Het formulier is van toepassing op administratieve geldboetes opgelegd vanaf 2010.


Indiening van een bezwaar tegen de beslissing van de zorgkas over de zorgverzekering (online formulier).

Met dit online formulier kan je bezwaar aantekenen bij het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming als je niet akkoord gaat met de beslissing van je zorgkas over je aanvraag tot tenlastenemingen.


doc bestandFormulier om een bezwaar in te dienen tegen de beslissing van de zorgkas over een basisondersteuningsbudget (228 kB)
Met dit formulier kan je bezwaar aantekenen bij het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming als je niet akkoord gaat met de beslissing van je zorgkas over het basisondersteuningsbudget.


doc bestandFormulier om een bezwaar in te dienen tegen de beslissing van de zorgkas tot terugvordering (188 kB)
Met dit formulier kan je bezwaar aantekenen bij het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming als je niet akkoord gaat met de beslissing van je zorgkas tot terugvordering van een tegemoetkoming.